Guardini Akut | KW 44/2020
„Es gibt etwas zu betrauern“
Ein Gespräch mit Kathrin Bremer, Diplom-Psychologin in Ausbildung zur Psychoanalytikerin, über Therapie in Zeiten der Pandemie, Resilienz und Trauerarbeit
Von Patricia Löwe
Du bist mitten in der Ausbildung zur Psychoanalytikerin und arbeitest schon lange mit Patient*innen. Wie gestaltet sich Deine Arbeit im Normalfall – also, wenn gerade keine Pandemie ausgebrochen ist?
Ich behandle selbst noch nicht analytisch, da das ein weiter fortgeschrittenes Stadium in der Ausbildung voraussetzen würde, als ich aktuell erreicht habe. Patient*innen betreue ich vor allem in der Institutsambulanz einer psychiatrischen Klinik. Das ist eine ambulante Versorgung für Menschen, die entweder zu schwer erkrankt sind für eine „niedergelassene Richtlinienpsychotherapie“ – d. h. eine Therapie, so wie man sie kennt und sich vorstellt – oder die keinen Therapieplatz bei einem niedergelassenen Psychotherapeuten in der Region gefunden haben. Was die Gestaltung der Behandlung angeht, bin ich sehr frei. In meine Arbeit fließen natürlich psychoanalytische Impulse ein.
Was genau heißt das?
Bei einer analytischen Psychotherapie wird in der Regel liegend behandelt, also wie man sich das vorstellt: klassisch auf der Couch. Pro Woche sind drei Therapiestunden angesetzt. Ich therapiere ein bis zweimal pro Woche jeweils 50 Minuten in einem kleinen Behandlungszimmer hier in der Klinik. Hier habe ich keine Option, die Patient*innen hinzulegen. Dafür müsste ich mich in einer Praxis niedergelassen haben.
Wie lange betreust Du Patient*innen normalerweise?
Das ist sehr unterschiedlich. Ich arbeite in zwei Bereichen. Für mein Ausbildungsinstitut mache ich momentan Probatoriken für analytische Behandlungen, die ich dann aber nicht selbst durchführe. Eine Probatorik dauert ca. vier Stunden; es geht hauptsächlich darum, eine ausführliche Anamnese zu erstellen und den Grundkonflikt des Patienten grob zu erfassen. In der Klinik betreue ich Patient*innen durchaus über lange Zeit, das heißt, zwischen einem Jahr und fünf Jahren oder darüber hinaus.
Wie entscheidest Du, wann eine Therapie endet?
Wir haben hier über die Institutsambulanz, anders als bei einer Richtlinienpsychotherapie, die bei der Krankenkasse beantragt wird, keine festen Stundenkontingente. Wir können ad infinitum behandeln; das ist natürlich nicht sinnvoll. Deshalb folgen wir in etwa dem Zeitrahmen der niedergelassenen Therapeut*innen. Am Anfang der Therapie vereinbare ich mit meinen Patient*innen ein grobes Ziel. Was ist das Kernproblem, das zu bearbeiten ist? Wir definieren gemeinsam ein Stundenkontingent und arbeiten das ab. Danach sprechen wir darüber, ob wir da angekommen sind, wo wir hinwollten, oder ob wir weiterarbeiten müssen. Es erfolgt darüber hinaus eine halbjährliche Überprüfung der Therapiebedürftigkeit, um eine Fortführung der Behandlung über das notwendige Maß hinaus zu verhindern.
Konntest Du Deine Patienten während des Lockdowns weiterbehandeln? Falls ja, wie sah das aus?
Da ich selbst zur Risikogruppe gehöre, habe ich mich im März, anders als viele andere Kolleg*innen, zurückgezogen und ungefähr 2,5 Monate nur telefonisch im Homeoffice behandelt. Ich habe meinen Patient*innen überlassen, ob sie dieses Angebot nutzen oder nicht. Es gab einen kleinen Anteil, der sich das nicht vorstellen konnte und pausiert hat; der größte Teil der Patient*innen hat sich allerdings auf die Telefontherapie eingelassen.
Welche Auswirkungen hatte das?
Es hat den Prozess merklich verändert. Interessant war, dass die Patient*innen sehr unterschiedlich reagiert haben, abhängig von ihrer psychischen Struktur, aber auch abhängig davon, wie etabliert die therapeutische Beziehung bereits war. Bei Patient*innen, die ich schon lange kenne und behandle, hat sich schnell ein Zustand eingestellt, in dem wir sehr viel aus der Stimme des jeweils anderen heraushören konnten: Wie sind bestimmte Aussagen zu verstehen? Und wie fühlt sich der andere gerade? Mit neuen Patient*innen war das wesentlich schwieriger und ich hatte häufiger mit Missverständnissen am Telefon zu tun. Natürlich fehlt der Gesamteindruck. In manchen Fällen hat sich der Kontakt relativ schnell verflacht und es wurde deutlich, dass die Stimme allein die Therapie nicht trägt. Diese Patient*innen benötigen den konkreten Therapieraum, um sich in den richtigen Modus zu versetzen – soziales Feedback, die Unterscheidung des Raumes von der alltäglichen Umgebung, die real vorhandene Therapeutin. Bei anderen hat sich die therapeutische Arbeit vertieft und ähnelte immer mehr einer klassischen Psychoanalyse, in der die Patientin oder der Patient die Therapeutin oder den Therapeuten nicht sieht, sondern nur hört. Einige haben von sich aus damit begonnen, sich während der Telefontherapie hinzulegen, was eine stärkere Fokussierung auf die gemeinsame Arbeit bewirkt hat.
Ich stelle es mir schwierig vor, eine Therapiestunde zu Hause in den eigenen vier Wänden zu absolvieren.
Das gilt für beide Seiten! Für Patient*innen ist das eine große Frage, welchen Raum sie zu Hause für diesen Zweck nutzen können, besonders, wenn sie mit anderen zusammenleben, kann das schwierig sein. Davon abgesehen ist die Stimme der Therapeutin oder des Therapeuten in der eigenen Wohnung etwas sehr Ungewohntes. Als Therapeutin andererseits habe ich von den Patient*innen viele Dinge von zu Hause mitbekommen. Solche Begebenheiten erlebt man sonst nie! Ich selbst musste mich ebenfalls fragen, welchen Raum ich zu Hause finde, um zu therapieren. Die Patient*innen sind dann auf einmal – telefonisch – auch in meinem Zuhause. Wenn man sich darauf einlässt und die Stunde nutzt, um darüber zu sprechen, treten Themen zutage, die sehr existenziell sind: eigene Grenzen, Grenzüberschreitungen, Intrusion durch verfolgende Objekte zum Beispiel. Ein Stück der eigentlich streng gehüteten Abstinenz, also des Abstands zwischen Patient*in und Therapeut*in ist aufgehoben. Das ist gefährlich, bietet aber auch Chancen, wenn man diesen Zustand für die Arbeit nutzt.
Wann hast Du wieder begonnen, Patient*innen von Angesicht zu Angesicht zu behandeln?
Ende Mai wurde deutlich, dass viele meiner Patient*innen, wenigstens hin und wieder, einen Vor-Ort-Kontakt benötigen. Was außerdem klar wurde, war, dass sich die Lage nicht so schnell bessern würde. Deshalb habe ich angefangen, erstmal mit wenigen Stunden zurück im Behandlungsraum zu arbeiten und habe das dann immer weiter hochgefahren.
Welche Abstands- und Hygieneregeln musstest Du dabei berücksichtigen bzw. welche hast Du Dir selbst auferlegt?
Tatsächlich arbeiten die meisten von uns nicht mit Mundschutz, weil das sehr viel im Kontakt wegnimmt und ein starkes Symbol für eine gegenwärtige Gefährdung ist. In einem therapeutischen Raum geht es darum, sich fallenzulassen und sich sicher und frei fühlen zu können. Das empfinde ich so, aber auch die Berufsverbände haben sich überwiegend in diese Richtung geäußert. Es ist eine Gratwanderung, sich ausreichend viel Freiheit im Therapieraum zu bewahren, aber zugleich die Gefahr, die ja doch auch vorhanden ist, nicht zu leugnen und entsprechend vorsichtig zu sein. Wir halten uns an Abstandsregeln und arbeiten mit offenem Fenster und Ventilator.
Wie hat sich die Pandemie auf Deine Patient*innen ausgewirkt?
Die Pandemie hat nach meinem Eindruck grundsätzlich Tendenzen verstärkt, die bereits vorhanden waren. Ich habe kaum erlebt, dass jemand, der zuvor bei sich war und gut zurechtkam, in der Pandemie vollkommen dekompensiert wäre. Latente Probleme, die die ganze Zeit über vorhanden waren, wurden jedoch häufig verstärkt und damit existenzieller erfahrbar für die Patienten. Bei anderen wiederum hat sich tatsächlich ein Sicherheitsgefühl und Vertrauen in die Welt etabliert, weil sie gespürt haben, dass sich alle umeinander gekümmert haben. Auch das gab es.
Michael Eigen, ein amerikanischer Psychoanalytiker, hat gesagt: „Das Coronavirus hat die Sterblichkeit nicht erfunden.“ Ich glaube, das trifft es. Durch die Pandemie tritt etwas offener als üblich zutage, was mit unserer grundsätzlichen Haltung dem Leben und dem Sterben gegenüber zu tun hat. Die Realität des Sterben-Müssens wird von uns Menschen in der Regel auf verschiedenste Arten recht erfolgreich abgewehrt. Die Pandemie ist in diese etablierten Abwehrstrukturen eingebrochen und legt damit eine Angst offen, die wir gerne vor uns selbst verbergen wollen, und die uns fundamental verunsichern kann.
Hast Du auch Fälle von erstaunlicher Resilienz erlebt?
Ja! Gerade Patient*innen, die in der Therapie schon weiter fortgeschritten sind, haben festgestellt, dass sie mit der Pandemie erstaunlich gut zurechtkommen und haben eine Stärkung des Vertrauens in die eigene Resilienz erfahren. Es gibt aber noch eine weitere Gruppe von Patient*innen, denen es besser geht, seit das Virus sich ausgebreitet hat; das sind Menschen mit Zwangsstörungen oder einer stark zwanghaften Abwehr. Einige dieser Menschen berichten, sich plötzlich nicht mehr allein zu fühlen mit ihren Ängsten. Stell Dir zum Beispiel eine Patientin vor, die das Bedürfnis hat, ihre Umgebung ständig zu desinfizieren. In der Vergangenheit mag sie dafür häufig belächelt oder pathologisiert worden sein. Nun, in der Pandemie, erfährt sie eine Menge Zuspruch und Lob für ihren sorgfältigen Umgang mit der Pandemie. Ihr Weltbild, das möglicherweise die Außenwelt schon immer als Bedrohung erscheinen ließ, scheint plötzlich real, und damit ’normal‘ zu sein. Das sagt natürlich viel über Mechanismen, mit denen wir etwas als pathologisch oder nicht pathologisch klassifizieren. Es ist immer eine Kontextfrage! Uns alle hat die Pandemie stark mit menschlichen Grunderfahrungen konfrontiert: Einsamkeit, Unfreiheit, Kontrollverlust. Es ist vielleicht etwas mehr Verständnis für Menschen entstanden, die sich aufgrund starker psychischer Belastungen oder Erlebnissen solchen Grunderfahrungen schutzloser ausgeliefert fühlen.
Gab es genügend Anlaufstellen für Menschen mit psychischen Erkrankungen während der Pandemie?
Es gab natürlich Versorgungsengpässe. Hier in der Region haben Tageskliniken und Stationen in der Regel nur noch eine Notversorgung bereitgestellt. Nun haben wir kilometerlange Wartelisten, die nach wie vor nicht abgearbeitet sind. Auch die ambulante Versorgung war eingeschränkt. Da ist ganz handfest etwas weggefallen.
Für Menschen, die aufgrund ihrer psychischen Vorerkrankungen ohnehin schon ein kaum vorhandenes soziales Netz hatten, war der Lockdown oft katastrophal. Engen, wenn auch häufig virtuellen Kontakt zu Freunden und Familie zu halten, so wie es auch von politischer Seite empfohlen wurde, war für diese Menschen nur schwer möglich.
Trotzdem haben sich die meisten meiner Patient*innen in der ersten Lockdownphase gut geschlagen. Es gab, allein durch die Notwendigkeit, seinen Tag zu organisieren, viel Haltgebendes zu regeln und zu erledigen. Das hat unheimlich viele Ressourcen gebunden. Danach wurde das Leben mit dem Rückgang der Beschränkungen wieder leichter, aber eben doch auch nicht richtig, nicht ’normal‘. Diese Aussicht, dass das lange Zeit so weitergehen wird, wurde für viele die eigentliche Krisensituation – die Unklarheit darüber, in welcher Form die Regeln noch zu befolgen seien, die Notwendigkeit, ständig Entscheidungen bzgl. des eigenen Verhaltens und Risikos zu treffen. Deshalb kamen die meisten Zusammenbrüche auch nicht in der akuten Krise, sondern erst im Juni oder Juli.
Der erste Lockdown ist schon länger vorbei. Angesichts der steigenden Zahlen ist es durchaus möglich, dass diese Situation noch einmal zurückkehrt. Wie können wir mit der langen Strecke, die vor uns liegt, umgehen?
Nach und nach setzt Erschöpfung ein. Das sieht man recht deutlich daran, dass viele Menschen immer weniger Rücksicht nehmen und nicht mehr pandemieadäquat handeln. Diese lange Zeit, die schon hinter uns und noch vor uns liegt, lässt sich nicht mehr als zu überstehende Krise verarbeiten, nach der alles wieder gut wird. Wir wissen nicht wann, wir wissen nicht wie, wir wissen nicht, ob die Pandemie überhaupt endet. Deshalb wird es nötig sein, die eigenen Mechanismen noch einmal anzupassen. Es geht nicht darum, einen definierten Zeitraum durchzustehen, sondern darum, mit langfristigen Veränderungen klarzukommen. Es gibt also etwas zu betrauern. Wenn wir das nicht schaffen, wird es immer schwieriger, die Situation zu bewältigen.
Wie könnte diese Trauerarbeit aussehen?
Wir müssen anerkennen, dass etwas verlorengegangen ist und auch weiterhin verlorengehen wird, und dass sich dieser Verlust unserer Kontrolle entzieht. Um das zu verarbeiten, benötigen wir Raum und Zeit, Menschen, mit denen wir sprechen können, vielleicht im einen oder anderen Fall eine Therapie.
Selbst der Trost, den Religion einigen Menschen gespendet hat, ist schwerer zu finden, weil Gottesdienste nicht in der gewohnten Form stattfinden können.
Auch Religiosität kann, z. B. in Form von Gottesdiensten, einen Raum schaffen, in dem Trauer stattfinden kann, und der ebenfalls momentan stark eingeschränkt ist. Wir sind mehr als üblich auf uns selbst zurückgeworfen und auf die Frage, welche Ressourcen wir in uns finden können. Es geht eine Schere auf zwischen Personen mit einer stabileren psychischen Struktur, die diesen Raum in sich selbst schaffen können, und solchen, die viel mehr auf gesellschaftliche Räume angewiesen sind. Im letzteren Fall droht ein aggressives Ausleben all dieser Gefühle und Impulse, die keinen Ort haben.
Kathrin Bremer studierte Psychologie und Kinder- und Jugendpsychiatrie an der Christian-Albrechts-Universität zu Kiel und behandelt, nach einem Ausflug in die Arbeit mit forensischen Patienten, nun ein breites Spektrum psychischer Erkrankungen in der Institutsambulanz einer psychiatrischen Klinik in Vorpommern. Daneben beschäftigt sie sich im Rahmen ihrer Ausbildung zur psychologischen Psychotherapeutin mit der Tiefenpsychologie und, vor allem, mit der Psychoanalyse.